Tentang Rekam Medis

Definisi Rekam Medis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan pada pasien oleh sarana pelayanan kesehatan.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dapat berupa rekam medis manual (tulisan tangan) dan dalam bentuk elektronik dengan ketentuan tersendiri.

Isi Rekam Medis

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya.

Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku dalam PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

Rekam Medis Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila perlu.

Rekam Medis Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila perlu
9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

Rekam Medis Gawat Darurat

Data rekam medis rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Detail dari data identitas pasien dalam rekam medis sekurang-kurangnya antara lain:

1. Nama
2. Jenis kelamin
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Umur
5. Alamat
6. Pekerjaan
7. Pendidikan
8. Golongan Darah
9. Status pernikahan
10. Nama orang tua
11. Pekerjaan orang tua
12. Nama suami/istri.

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.

Sumber :

• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis
• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
• pormiki.or.id